Dr Michel Meltz - Lyon *, Dr Charles Lambert - Jouy-en-Josas **
En France, les cardiopathies ischémiques sont responsables de 27 % des 150 000 décès par an dus aux maladies cardiovasculaires (1re cause de mortalité chez la femme, 2e chez l'homme, derrière les cancers). La prise en charge par le médecin généraliste du patient qui vient d'avoir un syndrome coronaire aigu est essentielle. Ces patients sont en effet à très haut risque de nouvel événement coronaire (ou cardiovasculaire) et de décès pendant les premiers mois qui suivent la sortie du milieu hospitalier. La courbe de survie de ces patients montre en effet 2 temps distincts et successifs : un risque initial extrêmement élevé de nouveaux événements athérothrombotiques les 2 premiers mois suivant le retour à domicile, suivi d'un risque moins important à moyen terme (jusqu'à 12 mois)1. Il semble pertinent d'utiliser au mieux cette période immédiate pour mettre en place, le plus rapidement possible, des stratégies efficaces de prévention sur le long terme.
Ce que nous avons appris
Des mécanismes thrombotiques et inflammatoires semblent jouer un rôle majeur sur ce risque précoce de décès ou de rechute. La prescription d'une double anti-agrégation plaquettaire est généralisée depuis une vingtaine d'années, limitant de façon très significative le risque thrombotique. Elle nécessite bien sûr une surveillance de la survenue d'éventuels événements hémorragiques. La lutte contre les phéno-mènes inflammatoires n'est à l'heure actuelle pas totalement codifiée, restant du domaine de la recherche clinique2. Seul un contrôle strict du LDL cholestérol (LDL-c) semble avoir fait la preuve d'une efficacité sur le court terme, comme le confir-ment les dernières recommandations de l'ESC
Au centre de la stratégie, le triptyque LDL-c, HTA, tabac
Bien entendu, sur le moyen et le long terme, le contrôle optimal de ce LDL-c et des autres facteurs de risque « classiques » - hypertension artérielle, tabagisme, mais aussi activité physique, alimentation… - sera la clé du pronostic. Le traitement strict des maladies chroniques souvent associées - diabète ou BPCO notamment - est également indispensable.
Ce que nous faisons
Dans ce contexte, le rôle du médecin traitant se révèle primordial, notamment compte tenu de la difficulté d'accès aux structures hospitalières. C'est pourquoi l'ARMP a souhaité réaliser une rapide enquête de pratique auprès de médecins généralistes français (MG). Cette enquête a été réalisée par emailing début décembre 2021 et 419 MG y ont répondu. Un certain nombre de points d'amélioration semblent y apparaître. Quelques-unes des réponses sont présentées et discutées ici. Le QR code joint permet d'accéder à l'ensemble des résultats sur le site de l'ARMP
Les médecins généralistes répondeurs disent avoir en moyenne 3 patients/an ayant présenté un SCA, ce qui est plutôt élevé. Comme traitement de sortie hospitalier, la très grande majorité des patients sont sous statine et environ 1/3 déjà sous association statine/ézétimibe. Optimiser le retour à domicile du patientaprès hospitalisation pour syndrome coronaire aigu (SCA)Le taux de LDL-c à la sortie est > 0,7 g/L dans 55 % des cas et > 0,55 g/L dans près de 80 % des cas. En cas de non atteinte de la cible de LDL-c, plus de 80 % reconnaissent un dosage insuffisant ou une molécule inadaptée, mais invoquent une mauvaise observance (63 %) et/ou des effets indésirables (51 %). Seuls 20 % envisagent une « résistance » thérapeutique à l'association statine-ézétimibe.
Des cibles de LDL-c plutôt connues, mais peu respectées
Pour autant la majorité d'entre eux attendent plusieurs mois pour contrôler le LDL-c : 2 mois (50 %), 6 mois (28 %), voire un an (6 %). Et seuls 15 % réadressent le patient au spécialiste pour adaptation thérapeutique, alors même que certaines molécules récentes nécessitent une prescription initiale spécialisée. La non atteinte des cibles de LDL-c recommandées ainsi que ces délais d'intervention peuvent se révéler préjudiciables pour le pronostic tant à long terme qu'à moyen et court terme.
Les médecins généralistes interrogés répondent recevoir un courrier de sortie en règle détaillé en ce qui concerne les motifs de l'admission, la prise en charge effectuée et les traitements de sortie. En revanche, 75 % d'entre eux signalent une absence de détails sur la prise en charge préconisée à domicile, qu'il s'agisse de la cible de LDL-c à atteindre ainsi que des moyens de l'atteindre, mais aussi du parcours de soins spécifique qu'il convient d'envisager pour le patient.Sur le plan qualitatif, plus de 80 % des médecins généralistes répondeurs regrettent de ne pas disposer d'éléments d'aide à la consultation permettant d'expliquer au patient sa maladie, l'intérêt des différents traitements, et l'importance du suivi le plus strict possible. Dans la même proportion, ils souhaiteraient disposer de conseils d'aide à l'arrêt du tabac et d'aide à la prévention et à la prise en charge d'une éventuelle récidive.
Une interaction hôpital-MG-patient à réinventer
Au total, au vu des résultats de cette enquête de pratiques menée par l'ARMP, il semble judicieux de proposer aux médecins géné-ralistes quelques éléments simples d'informations et de conseils pour mieux gérer la prise en charge de leur patient dès son retour à domicile. Le point d'amélioration majeur nous semble être le traitement de sortie et la cible initiale de LDL-c visée, le suivi de cette cible et le rythme de l'adaptation thérapeutique ainsi que le recours plus rapide à des thérapeutiques ciblées. Parallèlement un réel travail d'éducation thérapeutique du patient doit être mené, qu'il s'agisse d'expliquer les objectifs du traitement hypocholes-térolémiant et la gestion des éventuels effets indésirables, mais aussi l'ensemble des mesures de modification thérapeutique du mode de vie (MTMV) qu'il convient de mettre en place avec lui.
Ce que nous devrions faire
En ce qui concerne le LDL-c, l'ordonnance de base est en théorie simple
Elle doit viser un double objectif : baisser le LDL-c et le maintenir en dessous de 0,55 g/L.
Quel que soit le niveau de LDL-c lors de la survenue du SCA, il apparaît aujourd'hui bénéfique de proposer dès la prise en charge hospitalière a minima une posologie élevée d'une statine puissante. C'est la stratégie de l'intensification immédiate, suggérée par les résultats de l'étude PROVE-IT. Les taux de LDL-c de sortie relevés lors de l'enquête semblent montrer que cette stratégie n'est pas encore la règle dans tous les ser-vices hospitaliers. Pourtant la phase hospitalière (lors de l'épisode aigu du SCA) semble particulièrement adaptée pour faire comprendre au patient sa pathologie, les risques et les objectifs du traitement. Le traitement initié dès le départ (à l'hôpital) est souvent le mieux suivi au long cours.
Le contrôle du LDL-c doit se faire entre 4 et 8 semaines après l'ini-tiation du premier traitement, et après chaque modification théra-peutique. Une fois la cible atteinte, un contrôle annuel s'impose
En pratique il conviendrait de préciser dans le courrier de sortie, voire également sur l'ordonnance, le délai dans lequel le LDL-c doit être de nouveau dosé ou calculé, c'est-à-dire à 1 mois, ainsi que la cible lipidique à atteindre.
Cette cible est clairement rappelée dans les dernières recommandations de l'ESC :
- Cible LDL-c < 0,55 g/L : si 1er événement CV et patient ayant un LDL-c de base> 0,55 g/L.
- Cible baisse de 50 % du LDL-c : si LDL-c de base proche de 0,55 g/L.
- Cible LDL-c < 0,40 g/L : si 2e événement CV en moins de 2 ans.
Force est de constater, et les données de notre enquête semblent le confirmer, que ces objectifs sont rarement atteints à la phase aiguë et que peu d'adaptations sont faites par la suite lors de la première année.
Contrôle du LDL-c : lutter contre l'inertie thérapeutique
Pour limiter cette inertie thérapeutique, diminuer la durée nécessaire d'adaptation posologique et atteindre la cible recommandée de 0,55 g/L le plus rapidement possible, un groupe d'experts français suggère d'associer dès la phase hospitalière d'emblée une statine de forte intensité et de l'ézétimibe, si le taux de LDL-c de base du patient est élevé3 (Figure). En effet, pour un LDL-c initial supérieur à 1,3 g/L, il apparaît illusoire de pouvoir atteindre la cible à l'aide d'une statine seule, même à la dose maximale. Les effets sur la réduction du LDL-c des différentes thérapeutiques disponibles (statine d'intensité modérée ou élevée, ézétimibe et inhibi-teur de PCSK9) sont actuellement bien codifiés. On peut ainsi prédire de façon relativement fiable le taux atteignable, sous réserve d'une bonne observance thérapeutique bien sûr ! Il faut noter que cette stratégie n'est conforme aux recommandations actuelles que si le patient était déjà sous statine lors du diagnostic, mais elle permet de gagner du temps sur le contrôle du LDL-c et pourrait ainsi diminuer le sur-risque, notamment à court et moyen terme. Reprécisons à nouveau que l'atteinte de cette cible doit s'intégrer, comme le propose l'ESC, dans une stratégie d'intensification par « étapes » (Tableau)
The lower, the sooner, the longer, the better
Enfin si la cible n'est toujours pas atteinte sous association statine-ézétimibe, c'est-à-dire si le LDL-c reste supérieur à 0,7, voire à 0,55 g/L, sous traitement maximal toléré, le patient devrait pouvoir bénéficier d'un traitement par anti-PCSK9. Pour cela, il doit rapidement être réadressé à son cardiologue, seul habilité à prescrire ces traitements après une demande d'entente préalable auprès de la sécurité sociale. Le même groupe d'experts français propose également d'envisager la mise sous anti-PCSK9 de façon plus rapide chez les patients dont le LDL-c initial serait supérieur à 1,9 g/L ou chez qui on suspecte fortement une hypercholestérolémie familiale (qu'il conviendrait de toujours rechercher en pratique !).
Quid des effets secondaires des statines : nocebo ou pas ?
Lors de la prescription initiale d'une statine à un patient, il convient bien sûr de lui expliquer précisément la raison pour laquelle il est important de baisser de façon importante son LDL-c, mais il faut également lui parler des risques thérapeutiques et notamment de l'éventuelle intolérance muscu-laire (au risque de la provoquer par un effet nocebo !). Cette intolérance musculaire liée aux statines, dont l'imputa-bilité est très largement médiatisée mais plus discutée sur le plan scientifique5, est à la fois un facteur de mauvaise adhé-rence des patients aux statines, mais aussi un facteur de sous prescription de statines de forte intensité ou de fortes doses, pourtant seules capables d'abaisser suffisamment les niveaux de LDL-c.
ll est pour cela possible de s'aider d'un score de probabilité, permettant de documenter une mauvaise tolérance. Dans ce cas, les recommandations suggèrent un arrêt, puis une réintroduction après 4 semaines en diminuant la dose et ou en changeant de molécule, l'objectif étant de déterminer la dose la plus élevée de statines bien tolérée6. L'adjonction rapide d'ézétimibe se révèle souvent indispensable. Enfin, la prescrip-tion plus précoce d'anti-PCSK9 pourrait prochainement être possible chez les patients présentant une contre-indication ou une intolérance avérée aux statines et à l'ézétimibe.
Ne pas oublier les MTMV ! ou modifications thérapeutiques du mode de vie
Comme le rappellent clairement les dernières recommanda-tions européennes, plusieurs actions simples sont toujours recommandées pour réduire le risque cardiovasculaire au niveau individuel. Il faut encourager la réduction du temps de sédentarité et la pratique d'une activité physique légère à modérée au moins 30 minutes par jour. La reprise d'une activité physique plus intense nécessite un encadrement spé-cialisé. L'adaptation d'un régime alimentaire plus conforme aux recommandations du PNNS justifie chez ces patients une consultation nutritionnelle personnalisée. Le sevrage taba-gique doit toujours être encouragé et la consommation d'al-cool limitée au maximum à 100 g par semaine, ce qui cor-respond environ à l'équivalent de 2 verres de vin 5 jours par semaine… Il y a du pain sur la planche !
Deux nouvelles fiches ARMP sur le retour à domicile post SCA
Le suivi du patient ayant présenté un syndrome coronaire aigu impose donc au médecin traitant des interventions variées qui débutent dès la sortie de l'hôpital et s'échelonnent sur plusieurs mois à années.
- Une première fiche ARMP synthétise sur une page A4 l'essentiel de cette prise en charge, avec comme objectif de s'assurer qu'aucun élément important n'a été oublié. Elle est accessible via smartphone ou PC sur le site de l'ARMP.
- Une deuxième fiche détaille le parcours de soins dans lequel doit (devrait) s'intégrer le patient depuis son admission à l'hô-pital lors du SCA et au long cours après son retour à domicile. Le rôle du médecin traitant est celui de coordinateur de l'ensemble des ressources nécessaires à une prise en charge personnalisée. L'éducation thérapeu-tique du patient devra y occuper une place centrale.
Conclusion
La prise en charge doit être si possible pluriprofessionnelle et prendre en compte l'existence de comorbidités, de syndromes gériatriques, d'une précarité et du risque iatrogénique. La transition hôpital domicile doit passer par la transmission d'un document de sortie contenant des préconisations de soins et d'aides. Une consultation du médecin traitant doit être prévue dans un délai rapide et adapté après la sortie. Le suivi post-sortie repose sur une concertation entre le médecin traitant, le cardiologue du patient et les autres acteurs de soins primaires. Des visites à domicile peuvent être mises en place avec des infirmiers si nécessaire. Les 3 objectifs principaux de ce suivi sont : poursuivre les traitements pour les ajuster au plus près ; mettre en place une éducation du patient lui permettant de suivre, de surveiller, de gérer ses traitements, ses symptômes et ses aggravations pour lui assurer un accès rapide aux soins en cas d'alerte ; et enfin prescrire une activité physique régulière et adaptée. En cas de situation complexe, une concertation pluriprofessionnelle doit être alors organisée, en vue d'un plan personnalisé de santé (PPS).
Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données de cet article. L'enquête de pratiques réalisée en décembre 2021 par l'ARMP a bénéficié d'un soutien institutionnel des laboratoires Sanofi.
Références
- Orvin 2021.
- Dievart 2021.
- Bergerot 2021.
- ESC 2021.
- Wood 2020.
- Stroes 2015.
- Réunion CT 24 novembre 2021.
* Dr Michel Meltz, MG, Président de l'ARMP, Enseignant et diplômé 2005 de l'A.E.U. d'expertise et pédagogie appliquées à la FMC de l'UCBL I
** Dr Charles Lambert, Psychiatre, Directeur Scientifique de l'ARMP